丰台区南顶路4号

“8•14”一般生产安全事故调查报告

2019年8月14日，在丰台区南顶路4号8号楼1层，北京味多美食品有限责任公司第一百三十五西饼店在装修改造过程中发生1起、死亡1人触电生产安全事故。此事故造成直接经济损失约150万元人民币。

一、基本情况

北京味多美食品有限责任公司第一百三十五西饼店装修工程，位于丰台区南顶路4号8号楼1层，由北京味多美食品有限责任公司投资，面积约70平方米，于2019年7月15日开始施工，计划于2019年8月18日完成工，总工期35天，施工预算9.8万元人民币，装修内容包括：吊顶、墙面拆除、地面重新装修；消防喷淋及报警重新设计施工；给排水及电气安装电路重新改造。

北京味多美食品有限责任公司提供了一份书面《装饰安装工程施工合同》，由北京味多美食品有限责任公司与鑫宝锐建工集团有限公司双方盖章，合同中双方没有授权代表签字、签署日期、联系电话等，没有工程施工授权委托书等。经调查，北京味多美食品有限公司与鑫宝锐建工集团有限公司签署的项目施工合同未履行，实际该工程由北京味多美食品有限责任公司联系个人组织实施。

二、事故经过及救援情况

2019年8月14日22：20左右，在丰台区南顶路4号8号楼1层，由北京味多美食品有限责任公司投资的第一百三十五西饼店（光彩路店）装修改造施工过程中，作业人员李某某在配电箱电源线接驳时突然倒地。工友拨打120，急救医生赶到现场后送东方医院抢救无效死亡。受区公安分局刑侦支队委托，北京盛唐司法鉴定所于2019年8月19日作出鉴定意见：李某某符合电击后死亡。

事故发生后，区公安分局、区应急局、大红门街道办事处等单位领导及工作人员相继赶到现场，协调、指导事故善后及调查处理工作。

事故共造成1人死亡。

三、事故原因及性质

事故调查组依法对事故现场进行了勘查，对事故相关资料进行了查阅，对事故目击者和涉案相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故原因及性质。

（一）直接原因

作业人员李某某（死者）安全意识淡薄和个人防护用品缺少是造成事故的直接原因。

经查，在配电箱断路器拉闸状态下，检测配电箱内电能表接线端子是带电的（检测对地低压为234V）；作业人员李某某（死者）未穿戴作业所需要的劳动防护用品（绝缘手套等）。

经对李某某（死者）作业现场检测和尸检鉴定意见分析，认定：作业人员李某某具备触电条件。

作业人员李乃虎（死者）等违反《用电安全导则》（GB/T 13869－2017）对人员的要求：电气作业人员在进行电气作业前应熟悉作业环境，并根据作业的类型和性质采取相应的防护措施。

（二）间接原因

北京味多美食品有限责任公司对建设工程管理组织不力，装修改造施工现场不符合《北京市安全生产条例》第十二条规定的安全生产条件。

1.作业人员教育培训不够缺乏安全操作知识。经查，李某某等现场作业人员均为临时雇用，未经安全生产教育培训合格。施工现场管理人员未有效督促作业人员李某某（死者）严格执行安全操作规程，作业人员李某某（死者）接驳电源线时，未穿戴绝缘鞋、绝缘手套等。

2.装修改造施工现场由临时雇佣人员组成的施工队伍实施，不符合建筑施工相关法规要求。

3.安全生产责任制未落实到位。北京味多美食品有限责任公司工程部未认真履行职责，未严格督促施工现场落实建筑施工、安全生产相关法规。

（三）事故性质

根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一般生产安全责任事故。

四、事故处理建议

参照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，处理建议如下：

（一）北京味多美食品有限责任公司对装修改造施工项目安全管理组织不到位，未有效监督工程合同依法履行，未保证从业人员熟悉并掌握安全生产规章制度、安全操作规程及本岗位安全操作技能，装修改造施工现场不具备安全条件。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条第一款规定，对事故的发生负有管理责任。区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，拟对该单位处二十万元以上五十万元以下的罚款。

（二）北京味多美食品有限责任公司总经理陈某某，疏于管理，督促、检查本单位安全生产工作不力，在装修改造施工项目实施过程中未及时消除安全生产责任制等管理制度落实不到位的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项规定，对事故的发生负有领导责任。区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，拟对其处2018年年收入30%的罚款。

（三）责令北京味多美食品有限责任公司依据本单位规章制度，对装修改造项目施工相关管理人员作出内部处理，并针对事故所暴露的安全生产隐患制定整改措施，书面反馈区应急局。

五、事故所暴露的安全生产隐患及预防措施

为吸取事故教训，改进措施及建议：（一）北京味多美食品有限责任公司要加强对建设工程管理部门的管理人员教育培训工作，提高对建筑施工相关法规、标准和安全生产相关法规的掌握，提高依法依规发包、督促安全施工管理的能力和水平。（二）北京味多美食品有限责任公司完善安全生产管理制度，依法相关法规进一步细化安全生产责任制等。（三）举一反三，全面排查本单位在建设工程管理领域存在的安全生产隐患，防止类似事故再次发生。