丰台区长辛店镇梨园东坡2号

 “6•3”一般生产安全事故调查报告

2019年6月3日，在丰台区长辛店镇梨园东坡2号，北京瑞特机械设备起重搬运有限公司3名作业人员使用手动液压搬运车（俗称“地牛叉车”）搬运一台金属锅炉箱体过程中发生1起坍塌生产安全事故，造成1人死亡。此事故造成直接经济损失约100万元人民币。

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

北京瑞特机械设备起重搬运有限公司，营业场所为北京市房山区良乡长虹西路翠柳东街1号－2525，主要从事装卸服务。

北京东元气体有限公司，住所为北京市丰台区长辛店镇梨园东坡2号，主要从事工业气体经营。于2018年年底因拆迁停止生产经营活动并拆除了相关设备设施，但企业法人营业执照未注销。

（二）事故相关作业情况

此次事故发生区域为北京东元气体有限公司拆迁后用于存放机械设备、办公家具等的临时库房。北京东元气体有限公司计划将库房内机械设备、办公家具等搬运至外地。

2019年6月2日，北京瑞特机械设备起重搬运有限公司以其他公司（北京鑫隆盛达工程机械有限公司）名义与北京东元气体有限公司签订《设备搬运合同》，合同对相关工作内容、费用、双方职责等进行了约定。同时，以北京瑞特机械设备起重搬运有限公司的名义向北京东元气体有限公司发送了《报价函》，对作业时间、范围、价目明细等作出承诺。

经查，北京瑞特机械设备起重搬运有限公司为实际执行的搬运单位。

（三）事故相关设备情况

1、金属锅炉箱体：九旭卧式常压锅炉箱体，约长1.8米、宽0.85米、高1.85米。经询问了解，该箱体重约4吨多。

2、手动液压搬运车（俗称“地牛叉车”）：载重3吨。

（四）行业、属地监督管理情况

经了解，因丰台区长辛店镇东河沿村棚户区改造，北京东元气体有限公司于2018年年底拆迁完毕。区应急管理局、长辛店镇人民政府已将其列入停产停业的生产经营单位。

二、事故经过及救援情况

2019年6月3日14：30左右，在丰台区长辛店镇梨园东坡2号，北京瑞特机械设备起重搬运有限公司的3名作业人员使用手动液压搬运车（俗称“地牛叉车”）搬运一台金属锅炉箱体过程中，放置在手动液压搬运车上的金属锅炉水箱突然倒塌并砸中作业人员李某某，现场人员立即组织救援并拨打120，急救医生赶到现场确认其死亡。

事故发生后，区公安分局、区应急局、长辛店镇人民政府等单位领导及工作人员相继赶到现场，协调、指导事故善后及调查处理工作。

事故共造成1人死亡。

三、事故原因及性质

事故调查组依法对事故现场进行了勘查，对事故相关资料进行了查阅，对事故目击者和涉案相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故原因及性质。

（一）直接原因

劳动组织不合理是造成事故的直接原因。

经查，李某某（死者）为事故现场搬运负责人，盲目组织、指挥金属锅炉箱体（重约4吨多）人工搬运，现场其他作业人员未制止；事故现场作业人员对人工搬运金属锅炉箱体存在的危险因素不了解；金属锅炉箱体未能平稳放置。

（二）间接原因

现场作业人员未经安全生产教育培训合格。依据《北京市安全生产条例》第十二条（三）项规定：生产经营单位应当建立健全安全生产责任制，制定安全生产规章制度和相关操作规程。经查，北京瑞特机械设备起重搬运有限公司未制定人工搬运相关安全操作规程，未保证事故现场作业人员具备必要的安全生产知识；未能提供事故现场作业人员的安全生产教育和培训记录。

（三）事故性质

根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一般生产安全责任事故。

四、事故处理建议

参照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，处理建议如下：

（一）北京瑞特机械设备起重搬运有限公司生产经理李某某，盲目组织人工搬运金属锅炉箱体，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已经死亡，免于追责。

（二）北京瑞特机械设备起重搬运有限公司安全管理不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识并掌握本岗位的安全操作技能。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、四款规定，对事故的发生负有管理责任。区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，拟对该单位处二十万元以上五十万元以下的罚款。

五、事故所暴露的安全生产隐患及预防措施

为吸取事故教训，改进措施及建议：（一）北京瑞特机械设备起重搬运有限公司要加强管理人员的安全生产培训工作，督促加强对《中华人民共和国安全生产法》、《北京市安全生产条例》及《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》等法规学习，不断提高安全生产管理能力和水平，建立健全安全生产规章制度，按法规要求签订劳动合同并缴纳工伤保险，确保工人权益。（二）北京东元气体有限公司要积极配合政府相关部门依法解决善后工作。（三）举一反三，全面排查安全隐患，防止类似事故再次发生。