北京南站北广场西侧站外停车场施工改造项目

“1•10”一般生产安全事故调查报告

2020年1月10日，在丰台区右安门开阳里三街，由北京鑫华源机械制造有限责任公司总承包的北京南站北广场西侧站外停车场施工改造项目工地，北京九华轻钢结构有限公司组织轮式汽车起重机吊装作业过程中发生1起、死亡1人车辆伤害生产安全事故。此事故造成直接经济损失约160万元人民币。

一、基本情况

（一）事故工程及相关单位基本情况

北京南站北广场西侧站外停车场施工改造项目，位于丰台区右安门开阳里三街，为停车场升级改造，建成后实现单体停车，总建筑面积11979.39平方米，五层钢结构，高度15.15米，计划于2019年8月27日开工，实际于当年10月份开工。

建设单位：北京静态交通丰台投资运营有限公司。

监理单位：北京京朋工程监理有限责任公司。

总承包单位：北京鑫华源机械制造有限责任公司。

项目实施单位：北京鑫华源机械制造有限责任公司立体停车设备制造厂。

专业分包：北京九华轻钢结构有限公司。

（二）行业、属地监督管理情况

经了解，该项目由北京南站地区管委会、区城管委负责，统筹兼顾，协调推进北京南站场外停车场升级改造工程和南站周边环境提升工作，确保南站地区整体环境景观和谐优美。事故当天，北京南站地区管委会口头要求该项目暂停施工一天，并由北京京朋工程监理有限责任公司（监理单位）下达了《工程暂停令》，但专业分包、总承包项目部未严格执行。

二、事故经过及救援情况

2020年1月10日13时20分左右，在丰台区右安门开阳里三街，由北京鑫华源机械制造有限责任公司总承包、北京鑫华源机械制造有限责任公司立体停车设备制造厂实施的北京南站北广场西侧站外停车场施工改造项目工地，专业分包北京九华轻钢结构有限公司组织轮式汽车起重机（车牌为京AFJ519）吊装钢梁(约长13米、重1.5吨)过程中，钢梁起吊至五层（高度约15.15米）后从顶部下降时，钢梁一端与已架设的钢梁发生碰撞且下降受阻，钢梁发生倾斜并滑动，造成吊装带被切断，钢梁坠落并砸中起重机操作室，变形的操作室致使司机兼起重工何某某被挤压，现场人员拨打120、110并组织救援，何某某被救出后经急救医生确认已经死亡。

事故发生后，区公安分局、区应急局、区住建委、区城管委、区市场监管局、南站地区管委会等单位领导和工作人员相继赶到现场，协调、指导事故善后及调查处理工作。

事故共造成1人死亡。基本情况：姓名何某某，男，取得超重作业项目特种作业操作资格证书。

三、事故原因及性质

事故调查组依法对事故现场进行了勘查，对事故相关资料进行了查阅，对事故目击者和涉案相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故原因及性质。

（一）直接原因

钢梁吊装作业组织不力是造成事故的直接原因。

经查，钢梁吊装现场未执行项目部制定的《吊装方案》，未设置安全警戒标志；起重工未服从信号司索工指挥，盲目吊装；吊起的钢梁穿越轮式起重机操作室。违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（ＪＧＪ276－2012）第3.0.5条、3.0.19条、3.0.23条、3.0.30条规定。2020年1月19日，调查组委托北京市劳动保护科学研究所对事故吊装带进行了承载力检测、检验，因受新冠肺炎疫情影响，于3月19日出具检验报告，吊装带合格。

（二）间接原因

1.未严格落实安全生产教育和培训制度。经查，钢梁吊装现场作业人员杨合僧（信号司索工，取得特种作业操作资格证书）、何某某（起重工，死者）未经安全生产教育培训考核合格，未进行安全技术交底（吊装方案）。违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（ＪＧＪ276－2012）第3.0.1条、3.0.2条规定。

2.未设置专职安全管理人员监督吊装方案实施。

3.未落实安全生产责任制。总承包、专业分包项目管理人员失管失察，对建设单位、监理单位要求暂停施工（事故当天）的指令未严格执行，未有效制止钢梁吊装作业。

（三）事故性质

根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一般生产安全责任事故。

四、事故处理建议

参照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，处理建议如下：

（一）施工队队长王某某未认真履行职责，未严格落实安全生产教育培训制度，未安排专职安全管理人员监督吊装方案实施。建议区公安分局依法拟对其刑事立案侦查。

（二）北京九华轻钢结构有限公司对项目安全管理不到位，未落实建筑行业安全技术标准，未落实安全生产教育培训制度，未设置专职管理人员监督吊装方案实施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、二十五条规定和《建设工程安全生产管理条例》第二十六条规定，对事故的发生负有主要管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（京安监发[2016]49号），拟对该单位处二十万元以上三十五万元以下的罚款。

（三）北京鑫华源机械制造有限责任公司立体停车设备制造厂厂长姜宏亮，疏于管理，督促、检查本单位安全生产工作不力，在项目实施过程中未及时消除安全生产教育培训、责任制等管理制度落实不到位的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项规定，对事故的发生负有领导责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，拟对其处2019年年收入30%的罚款。

（四）责成北京九华轻钢结构有限公司针对项目管理人员对钢梁吊装作业失管失察的行为，依据本单位规章制度对项目管理人员作出处理，并全面开展安全生产隐患自查，严格依据建筑施工等法规健全安全生产管理制度并依法依规配备项目管理人员。工作完成后，5日内将落实情况书面反馈北京市丰台区应急管理局。

（五）责成北京鑫华源机械制造有限责任公司针对其下属公司及项目管理人员对钢梁吊装作业失管失察的行为，依据本单位规章制度对项目管理人员作出处理，并全面开展安全生产隐患自查，制定相应整改措施。工作完成后，5日内将落实情况书面反馈北京市丰台区应急管理局。

（六）责成北京京朋工程监理有限责任公司针对项目监理人员管理不严，依据本单位规章制度对项目管理人员作出处理，并全面开展安全生产隐患自查，制定相应整改措施。工作完成后，5日内将落实情况书面反馈北京市丰台区应急管理局。

五、事故所暴露的安全生产隐患及预防措施

为吸取事故教训，改进措施及建议：（一）北京鑫华源机械制造有限责任公司要进一步严格直属单位管理，督促施工项目各级管理人员严格管理，提高对项目和分包单位依法依规管理的能力，提高现场作业人员遵章守纪的自觉性。（二）北京京朋工程监理有限责任公司要严格项目监理工作，切实代表建设单位严格落实建设工程项目监理相关法规。（三）事故暴露停车设施立体化改造和建设项目的施工过程行业管理、监管不明确，建议区城管委结合机构改革职能划分认真研究机械式和简易自走式立体停车设施施工过程安全监管措施，会同南站地区管委会认真落实区政府2019年第248期专题会议要求；建议区住建委加大对施工领域安全生产监督检查。