丰台区园博园住宅工程一期工程Ⅰ标段

“5·10”一般生产安全事故调查报告

2023年5月10日15时许，丰台区园博园大道西侧，园博园住宅工程一期工程Ⅰ标段工地，发生一起机械伤害一般生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失约170万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规，区政府成立由区应急局、区公安分局、区人力社保局、区总工会、区住建委、北宫镇政府组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委参与事故调查工作。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展调查工作，现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程情况

园博园住宅工程一期工程Ⅰ标段位于丰台区园博园大道西侧，工程内容包括土石方、地基与基础、主体结构、建筑装饰装修等，事发时处于装饰装修施工阶段。

（二）事故相关单位情况

总承包单位：中国建筑第八工程局有限公司，成立于1998年9月29日；法定代表人：李某某；经营范围：房屋建设、公路、铁路、市政公用、设计、施工、总承包和项目管理。

专业分包单位：中建八局第三建设有限公司，成立于1991年3月24日；法定代表人：张某某；经营范围：建筑工程施工总承包特级(可承担建筑各级别工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务)；机电工程施工总承包；市政公用工程年施工总承包；石油化工工程施工总承包；电力工程施工总承包；钢结构工程专业承包；地基基础工程专业承包；建筑机电安装工程专业承包；建筑装修装饰工程专业承包；消防设施施工；电子与智能化工程专业承包；建筑幕墙工程施工；建筑行业甲级设计(可承担建筑装饰工程设计、建筑幕墙工程设计、轻钢结构工程设计、建筑智能化系统设计、照明工程设计和消防设施工程相应的甲级专业项工程设计业务)；线路、管道、设备安装；为承包工程施工采购所需的原材料，建筑工程质量检测和建筑材料试验；承装(修、试)电力设施(按许可证所列范围经营)；现场安全防护设施、模块化活动年房制作、安装、租赁、销售；预应力工程施工；普通货物运输。

劳务分包单位：安徽所宁建设工程有限公司，成立于2018年5月15日；法定代表人：赵某某；经营范围：房屋建筑工程、市政工程、钢结构工程、室内外装饰装修工程、园林绿化工程、幕墙工程、环保工程、照明工程、公路工程、仿古建筑工程、电力工程、土石方工程、消防工程、水利水电工程、地基与基础工程、防水防腐保温工程、建筑智能化工程、体育场地设施工程、爆破工程、模板脚手架工程施工；机电设备安装；建筑劳务分包(除劳务派遣)。

监理单位：北京中景恒基工程管理有限公司，成立于2007年5月29日；法定代表人：肖某某；经营范围：工程造价咨询、工程技术咨询(中介除外)；工程监理；专业承包；招标代理；工程技术开发、技术培训(不得面向全国招生)；翻译服务。

（三）合同签订情况

2021年9月10日，中国建筑第八工程局有限公司与中建八局第三建设有限公司《建设工程施工专业分包合同》（安装工程），承包范围：包括但不限于园博园住宅一期Ⅰ标段建筑排气烟道、建筑屋面、建筑给水排水及采暖、建筑电气、智能建筑、通风与空调、消防工程、电梯、建筑节能、围墙、室外工程、地下车库交通导行系统工程、太阳能热水工程、室外塑料模块组合蓄水池工程等设计图纸范围内的全部工程。双方签订了《安全生产管理协议》，约定了双方的权利、责任和义务。

2021年10月20日，中建八局第三建设有限公司与安徽所宁建设工程有限公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》，分包工作内容为：包括但不限于5号楼及地下车库P轴-E轴/1轴-11轴范围内给排水、采暖、电气、室外管网及预留预埋安装劳务等与本分包工程相关的全部工作内容。双方签订了《安全生产管理协议》，约定了双方的权利、责任和义务。

（四）事发吊顶射钉枪情况

事发吊顶射钉枪（以下简称“射钉枪”）由河北建润紧固件制造有限公司制造，型号：SZY-8547AT,由劳务分包安徽所宁建设工程有限公司购买，有使用说明书（枪体分解图、安全事项、操作规程、档位调节）和生产厂家的产品合格证。

（五）事发项目属地和行业监管情况

事发项目属地管理为北宫镇政府、行业监管为区住建委。经查，该项目纳入了北宫镇政府和区住建委监管台账，开展了相关日常安全检查等工作。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年5月10日15时许，丰台区园博园一期Ⅰ标段工地，安徽所宁建设有限公司工人刘某某（男，53岁，河北人）与同事纪某某（男，58岁，江苏人）在5号楼21层东单元进行地暖管道铺设固定，期间射钉枪故障，刘某某在检修时，造成击发，钢钉从眉心处打入刘某某头部，经送丰台中西医结合医院后转院至北京天坛医院抢救无效死亡。当时同事纪某某也在场低头工作，听见声音后刘某某已倒地。

（二）应急救援情况

现场人员发现工人刘某某受伤后，通知安徽所宁建设有限公司现场负责人何某某，并一起把刘某某送至长辛店中西医结合医院进行救治，后由长辛店中西医结合医院安排救护车转至北京天坛医院，经抢救无效死亡。事故发生后，区公安分局、区应急局、区住建委、北宫镇政府等单位相关工作人员赶赴现场协调、指导事故救援及善后处置工作。

（三）伤亡人员情况

事故造成1人死亡。姓名：刘某某，男，53岁，河北邯郸人。经北京盛唐司法鉴定所鉴定:刘某某符合被金属钉作用于头部致颅脑损伤而死亡。区公安分局排除人为故意犯罪嫌疑。

三、事故原因及性质

事故调查组经过现场勘查，依法调取相关物证、书证资料，对相关人员进行调查询问，结合技术鉴定结论，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

经现场勘验，笔录印证，结合尸检报告，事发时刘某某正使用射钉枪进行固定地暖管道作业，在射钉枪故障未发射的情况下，违反射钉枪操作规程操作，在未取下射钉，也未佩戴防护眼镜的情况下，将射钉枪口对准自己检修，射钉枪突然击发击中刘某某头部，是事故发生的直接原因。  （二）间接原因

中建八局第三建设有限公司：

1.对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能；未对作业人员作针对性的安全技术交底。    2.施工现场安全管理不到位,未督促工人严格执行射钉枪的安全操作规程，未给工人配备防护眼镜等必要的劳动防护用品。

（三）事故性质

根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对有关单位及责任人的处理建议

（一）中建八局第三建设有限公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，对事故的发生负有主要管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定及《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（2022年修订版），对该单位处三十万元以上七十万元以下的罚款。

（二）中建八局第三建设有限公司总经理王某某疏于管理，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除全员安全生产责任制等管理制度落实不到位的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，对事故的发生负有领导责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，对其处2022年年收入百分之四十的罚款。

（三）副区长联合区纪检监察部门相关负责同志约谈相关行业部门和属地主要领导。

五、事故所暴露的安全生产隐患及预防措施

为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施：（一）中建八局第三建设有限公司要进一步加强项目管理，严格落实安全生产责任制，发现安全生产隐患及时消除；（二）安徽所宁建设工程有限公司要加强施工现场监督管理，严格落实安全生产规章制度，规范安全操作规程；（三）行业部门和属地要认真履行安全生产监督管理职责，提高应急处置能力，杜绝此类事故再次发生。