2024年3月24日14时40分许，在中铁诺德中心一期3号楼顶部进行烟筒刷漆作业过程中发生一起、死亡1人高处坠落生产安全事故。此事故造成直接经济损失约135万元人民币。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规，区政府成立由区应急管理局牵头、丰台公安分局、区房屋管理局、区人力资源和社会保障局、区总工会、看丹街道办事处为成员单位的“3·24”一般生产安全事故调查组，并邀请区纪委区监委参与事故调查工作。

一、基本情况

（一）事发相关单位情况

1.中铁诺德生活服务有限公司北京分公司，成立于2012年06月01日；主要经营范围：许可项目：电力供应；物业管理；供热服务(仅限天然气)；出租商业用房、办公用房，机动车公共停车场服务：家庭服务(不符合家政服务要求不得开展经营活动)；热力生产和供应，城市园林绿化服务，清洁服务，洗车服务：会议展览及服务；机动车充充电零售，社会经济咨询服务；酒店管理，寄服务，信息系统集成服务，制作、设计，代理、发布广告；房地产经纪；餐饮服务；销售食品；城市生活垃圾清扫、收集、运输、处理，体育场地设施经营(不含高危险性体育运动)；体育运动项目经营。(市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动，以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动，不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。)

2.北京锋海建设工程有限公司，成立于2021年06月24日；经营范围：施工总承包；专业承包；劳务分包；技术开发、技术咨询、技术转让、技术推广、技术服务；家居装饰；园林绿化管理；建设工程项目管理；租赁建筑机械设备；租赁工程机械设备；专业设计；计算机系统服务；销售建筑材料、金属材料、机械设备讯设备、电子产品、日用品、五金产品(不含电动自行车)；工程设计；工程勘察；城市生活垃圾清扫、收集、运输、处理。(市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；工程设计、工程勘察、城市生活垃圾清扫、收、运输、处理以及依法须经批准的项目,经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。)

（二）事发建筑房屋情况

事发建筑房屋为2011年规划建设，工程名称为1号办公楼等5项（3号办公、商业楼），建设单位为北京诺德置业有限公司。目前，该楼为写字楼办公等用房。

（三）事发风井烟道检测情况

调查组委托北京市建设工程质量第三检测所有限责任公司，依据《建筑结构检测技术标准》（GB/T50344-2019）第3.3.9条，并结合现场情况对外观质量进行全数检测。对事发现场烟道及盖板混凝土构件表面是否有裂缝、蜂窝、麻面、孔洞、夹渣、露筋等现象进行检查。经现场检查，屋顶厨房烟道盖板可检查区域范围内，现有的缺陷与损伤主要表现为盖板支撑不牢靠、易滑动，钢筋锈蚀，混凝土开裂、酥碱、破损和混凝土保护层脱落。

（四）事发风井烟道建设情况

2022年4月，甲方中铁诺德生活服务有限公司北京分公司与乙方北京锋海建设工程有限公司签定一期3号楼楼顶更换排烟系统金属管道及风机维保合同。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2024年3月24日13时40分许，作业人员赵某、史某某、许某某（死者）等人到达中铁诺德中心一期3号楼楼顶，史某某和许某某（死者）在楼顶东侧从事排烟管道刷漆工作。14时20分左右，工作人员听到响声，发现许某某掉进排烟管道，工人高某某立即给主管闫某打电话，后工作人员下楼到达二层找烟道位置，随后主管闫某赶到现场组织人员找烟道口，并立即拨打119、120大概20分钟后，消防救援人员到场确定坠落位置后，并破墙将许某某从烟道里救援出来后，经现场120急救确认死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，区应急管理局、丰台公安分局、丰台消防救援支队、看丹街道办事处相关负责同志赶赴现场协调、指导事故救援及善后工作。

（三）伤亡人员情况

姓名：许某某，男，54岁，河北人，中铁诺德生活服务有限公司北京分公司工人。经北京市丰台区公安司法鉴定中心诊断结果显示：许某某符合高坠致创伤失血性休克死亡。公安机关排除人为故意刑事案件。

三、善后处理情况

目前，许某某家属与中铁诺德生活服务有限公司北京分公司签订了《工亡补偿协议书》。一次性给予许某某家属经济补偿金、保险死亡赔偿金共计135万元人民币。

四、事故原因及性质

事故调查组经过现场勘查，依法调取相关物证、书证资料，对相关人员进行调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

前期，北京锋海建设工程有限公司在更换排烟系统金属管道的作业时，破坏了原屋顶厨房烟道的结构，造成事发点位烟道盖板存在支撑强度不够的缺陷，主要表现为盖板支撑不牢靠、易滑动；造成事发点位烟道盖板易损伤，主要表现为钢筋锈蚀，混凝土开裂、酥碱、破损和混凝土保护层脱落，其中盖板支撑强度不够、不牢靠、易滑动是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.北京锋海建设工程有限公司作为事发项目的安装维护承包方，在对原建筑物构件进行设备安装过程中存在设计上缺陷。

2.张某某作为北京锋海建设工程有限公司法定代表人未履行好安全生产管理职责。

（三）事故性质

根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该事故是一起高处坠落一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）北京锋海建设工程有限公司未严格落实企业主体责任，安装排烟设备系统管道时，对原有安全设施设备的改造施工存在设计缺陷，给维修活动带来潜在安全风险隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十一条的规定，对事故发生负有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条规定、《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（2022版）标准、中华人民共和国应急部令第14号《生产安全事故罚款处罚规定》，对该单位处五十万元以上七十万以下的罚款。

（二）北京锋海建设工程有限公司法定代表人张某某未履行安全生产管理职责，建立健全落实本单位全员安全生产责任制、安全生产标准化建设不到位导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项，对事故负有主要管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，对其处2023年年收入百分之四十的罚款。

六、事故所暴露的安全生产隐患及预防措施

为深刻汲取事故教训，有效防范和坚决遏制类似事故，切实践行生命至上、安全发展理念，提出以下建议措施：

（一）中铁诺德生活服务有限公司北京分公司要举一反三，全面排查并消除所负责楼宇存在的安全风险隐患问题，委托有资质的设计单位对烟道盖板重新进行设计、改造，及时消除存在的安全隐患，定期进行维护修缮和安全巡查工作。

（二）北京锋海建设工程有限公司要加强对承揽项目的管理，强化从业人员的安全生产教育培训工作，在安装设备项目严格设计过程管理。

（三）看丹街道办事处要督促辖区企业落实主体责任，全面开展安全风险隐患排查。

（四）区房屋管理局要督促物业公司落实主任责任，及时发现并消除存在的安全风险隐患问题，杜绝此类事故再次发生。

丰台区政府“3•24”事故调查组

2024年6月5日