行政复议申请书

申请人：______________，身份证（或者其他有效证件）号码：______________________________，联系电话：_________________________________，

通信地址：__________________________________________________________。

委托代理人：__________________________________________。

律所名称或所在单位及职务：______________________________________。

被申请人：______________________________。

行政复议请求:___________________________。

主要事实和理由：

此致

北京市丰台区人民政府

附件：1.行政复议申请书副本1份；

2.申请人身份证明材料复印件2份；

3.具体行政行为及其他有关材料2份；

4.授权委托书及律所函或单位证明（有委托代理人的）。

申请人：（签字）      

年 月 日

（邮寄地址：丰台区南苑路7号（政务服务中心6层）， 行政复议科收，联系电话：87017146）。

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