2020年12月19日22时左右，在丰台区郑常庄324号院“汉庭酒店”（挂牌）东侧配楼地下一层锅炉房内，北京双兴成商贸有限公司组织人员在看护锅炉运行过程中，发生一起死亡2人的一氧化碳中毒死亡事故。此事故造成直接经济损失约300万元人民币。

事故发生后，市领导作了批示。丰台区政府主管领导，区应急局、区公安分局、区城市管理委等部门和卢沟桥乡人民政府负责同志和工作人员相继赶到现场，协调、指导事故善后及调查处理工作。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，区应急局会同区公安分局、区人力社保局、区总工会、区城市管理委、区文化和旅游局、区市场监管局、区规自分局、卢沟桥乡人民政府等部门和单位成立了事故调查组，对该起事故开展全面的调查处理。事故调查组邀请区纪委监委全程监督、指导、参与事故调查处理工作。根据调查需要，委托北京盛唐司法鉴定所对事故中死亡人员的死因开展鉴定分析，委托北京市燃气及燃气用具产品质量监督检验站进行技术检测检验分析。

事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1. 北京塞罕商务酒店有限公司。成立于2008年1月24日，统一社会信用代码为911101066717094919，注册地址为北京市丰台区郑常庄324号，法定代表人何某某，经营范围为住宿；零售烟草；中餐（含冷荤凉菜）；销售饮料、酒；企业管理服务；物业管理。负责郑常庄324号院的日常物业管理。

2. 北京双兴成商贸有限公司。成立于2019年09月02 日，统一社会信用代码为91110106MA01MCUB11，注册地址为北京市丰台区莲花池西里11号4号楼4-7幢5层509室，法定代表人魏某某，经营范围为销售服装、化妆品、日用品、玩具、乐器、照相器材、厨具、餐具及器皿、针纺织品、文化用品、体育用品、第一类医疗器械、家用电器、电子产品、五金交电（不含电动自行车）、宠物食品、宠物用品、鞋帽；软件服务、软件开发；应用软件服务；计算机系统服务；市场调查；经济贸易咨询；企业管理咨询；教育咨询（中介服务除外）；公共关系服务；企业策划、设计；技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广、技术服务；基础软件服务。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）为郑常庄324号院事故发生锅炉的维修保养单位。

3.北京金鸿圣酒店管理有限公司。成立于2018年11月30日，统一社会信用代码为91110106MA01FWG25T，注册地址为北京市丰台区张仪村苗圃路99号-1，法定代表人刘某某，经营范围为酒店管理；出租商业用房、办公用房；机动车公共停车场管理服务；设计、制作、代理、发布广告；企业管理服务；礼仪服务；销售办公用品、酒店用品、工艺美术品、珠宝首饰、日用品、化妆品、体育器材；橡胶制品、不锈钢制品、针纺织品；物业管理；会议服务；承办展览展示活动；洗浴服务(不含高档洗浴)；休闲健身活动；健康管理（须经审批的诊疗活动除外）；销售食品；餐饮服务；住宿；游泳；零售烟草；美容。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；餐饮服务、零售烟草、美容、销售食品、游泳、住宿以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）为郑常庄324号院事故发生锅炉的产权单位。

4. 北京曼驰技术有限责任公司。成立于2018年03月27日，统一社会信用代码为91110108101859092L，注册地址为北京市海淀区志新东路5号北京鸿基世业商务酒店610室，法定代表人刘某某，经营范围为科技产品的技术开发、技术转让、技术咨询、技术培训、技术服务；销售电子计算机及外部设备、仪器仪表、机械设备、电器设备、五金交电、制冷空调设备、锅炉、百货。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）为郑常庄324号院事故发生锅炉的生产厂家和事发时锅炉维修技术支持单位。 

（二）事故相关合同基本情况

2019 年 9月10日起北京金鸿圣酒店管理有限公司（甲方）与北京双兴成商贸有限公司（乙方）签订锅炉托管协议。该协议的主要内容和目的是委托乙方企业对位于郑常庄324号院用于供酒店供暖、生活热水的燃气锅炉的锅炉运行、维护保养、调试、安全检查等项目提供维护服务。

（三）事故相关作业情况

经调查，2020年12月19日16时左右，北京双兴成商贸有限公司组织人员对锅炉风机进行更换，18时左右组织人员对锅炉进行看护作业；看护过程中二人均坐卧在事发锅炉旁，导致吸入一氧化碳气体中毒死亡。

（四）事故现场情况

发生事故的锅炉房为北京市丰台区郑常庄324号院东侧配楼地下一层，面积约200平米，整体空间密闭，有外部进出风双向的通道，锅炉房内中央位置有一锅炉间，内置一燃气热水锅炉（见锅炉房区域平面图及现场照片）。锅炉名称为曼驰全预混纯铜热水机组（产品型号：曼驰全预混纯铜热水机组MBG720），生产厂家为北京曼驰技术有限责任公司。该锅炉安装时间为2018年，由北京金鸿圣酒店管理有限公司从北京热泉腾鑫能源科技有限责任公司（北京曼驰技术有限责任公司代理商）采购，由厂家（北京曼驰技术有限责任公司）指导北京金鸿圣酒店管理有限公司自行组织安装。2019 年 9月锅炉厂家维保期满后，北京金鸿圣酒店管理有限公司与北京双兴成商贸有限公司签订锅炉托管协议。

（五）部门、属地监督管理情况

各相关部门、属地根据各自职责，已将事故各相关企业纳入管理台账，并履行了各自管理职责。

二、事故发生经过与应急救援处置情况

（一）事故发生经过及救援情况

2020年12月19日3时左右，位于丰台区郑常庄324号院东侧配楼地下一层锅炉房锅炉出现故障（无法点火）。汉庭酒店五棵松南店（北京塞罕商务酒店有限公司）联系厂家采购相关配件，后委托北京双兴成商贸有限公司董某某进行了排风机更换。重启运行后北京双兴成商贸有限公司组织人员对事发锅炉继续巡视看护。

调查中根据现场录音录像反应，18时36分死者董某某进入锅炉房，20时02分死者赵某某进入锅炉房，22时44分魏某某（董某某妻子）发现二人失去意识，经120急救医生现场抢救无效死亡。

（二）事故应急处置情况

在应急救援过程中，现场人员积极实施自救，区政府和属地接到事故报告后，第一时间启动事故救援应急预案，区政府主管领导现场指导救援，事故现场相关部门工作人员积极开展应急救援及处置工作，及时隔离事故现场并采取防止事故扩大措施，妥善做好善后和信息发布，现场救援工作有序开展。

事故共造成2人死亡，基本情况如下：

董某某，男，50岁，河南省舞阳人，为事故锅炉维修人员。经《北京盛唐司法鉴定所司法鉴定意见书》京盛唐司鉴所（2020）病鉴字第1097证实，死者董某某符合一氧化碳中毒死亡。

赵某某，男，52岁，河南省舞阳人，事发时暂住案发地。经《北京盛唐司法鉴定所司法鉴定意见书》京盛唐司鉴所（2020）病鉴字第1096证实，死者赵某某符合一氧化碳中毒死亡。

三、事故原因及性质

事故调查组依法对事故现场进行了勘查，对事故相关资料进行了查阅，对事故目击者和涉案相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故原因及性质。

（一）直接原因

生产经营场所环境不良，看护作业人员安全意识淡薄，违章作业是造成事故的直接原因。

经北京市燃气及燃气用具产品质量监督检验站进行技术检测检验分析对事发锅炉进行事故模拟复现检测，复原现场情况，由于锅炉故障未能调试成功，锅炉未能完全启动运行，但是在点火过程中发现锅炉本体有烟气泄漏，经检测，锅炉点燃瞬间有烟气从锅炉本体溢出，在锅炉周围检测到CO含量瞬时达到66ppm。

经调查，北京双兴成商贸有限公司作业人员董某某事故发生前身体不适带病上岗进行看护作业，临时聘请的作业人员赵某某在明知晚间看护作业前与朋友晚饭时饮酒，酒后上岗作业；并且二人均坐卧在事发锅炉旁使用手机，导致长时间吸入一氧化碳气体中毒死亡。

（二）间接原因

北京双兴成商贸有限公司安全生产责任制和安全生产规章制度不健全，未建立健全教育培训和安全生产管理制度，未对锅炉房临时看护作业人员进行必要的教育培训即安排上岗作业，对事故发生的负责主要管理责任。是导致此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起因违章作业导致的一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据相关证据调查和事故原因分析，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见：

（一）董某某作为北京双兴成商贸有限公司的从业人员，进行临时看护作业时人员身体不适且有分散注意力行为，坐在锅炉边不安全位置看护，对事故锅炉看护作业现场的危险因素和危害程度缺乏认识，在未确认作业环境安全的情况下在锅炉间燃气锅炉旁进行长时间现场看护，对事故发生负有直接责任。事故调查组经调查并根据相关法律法规的规定，认定其应当追究刑事责任，但鉴于其已在事故中死亡，免于追究。

（二）赵某某作为北京双兴成商贸有限公司临时聘请的从业人员，进行临时看护作业前饮酒，酒后上岗作业，坐在锅炉边不安全位置看护，对事故锅炉看护作业现场的危险因素和危害程度缺乏认识，在未确认作业环境安全的情况下在锅炉间进行长时间现场看护，对事故发生负有直接责任。事故调查组经调查并根据相关法律法规的规定，认定其应当追究刑事责任，但鉴于其已在事故中死亡，免于追究。

（三）北京双兴成商贸有限公司安全生产责任制和安全生产规章制度不健全，未对临时从业人员进行教育培训，即安排上岗作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定，对事故发生负有主要责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（京安监发[2016]49号），拟对该单位处三十五万元以上五十万元以下的罚款。

（四）北京双兴成商贸有限公司法人魏某某，作为公司主要负责人，未落实对从业人员进行安全生产教育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项规定，对事故的发生负有领导责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，拟对其处2020年年收入30%的罚款。

五、事故所暴露的安全生产隐患及预防措施

为吸取事故教训，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改和防范措施建议：

（一）北京金鸿圣酒店管理有限公司要加强对发包、合作或委托单位相关资质和安全生产条件的检查；及时督促隐患排查治理对检查中发现的问题及时整改。同时，要依法加强承租物业的管理，切实落实安全生产主体责任，对本次事故中本公司监督、管理责任落实不到位的问题，依据本单位规章制度对涉事管理人员作出内部处理。工作完成后将落实情况书面反馈北京市丰台区应急管理局。

（二）北京双兴成商贸有限公司要全面加强公司安全生产管理工作，完善本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度，加大安全生产资金投入，要依法开展相关生产经营活动，要保证作业人员接受必要的安全生产教育培训，具备必要的安全意识，掌握相关安全操作规程。整改工作完成后将落实情况书面反馈北京市丰台区应急管理局。

（三）北京曼驰技术有限责任公司要全面加强公司安全生产管理工作，完善本单位的安全生产责任制和安全生产规章制度，对本次事故中发现的问题积极整改，在开展生产经营服务过程中，设备、设施的维修保养过程中，要有必要的管理程序，明确必要的安全管理规定，弥补安全生产操作规程中的空白，要保证作业人员及相关工作人员掌握必要的安全生产教育培训，具备必要的安全意识，掌握相关安全操作规程，整改工作完成后将落实情况书面反馈北京市丰台区应急管理局。

（四）各相关部门和属地政府要深刻汲取事故教训、举一反三，要督促企业落实主体责任，防止类似事故再次发生。卢沟桥乡政府要针对本次事故中发现的问题全面排查辖区内出租大院的安全生产隐患，并做好相关安全生产方面宣传教育；各职能部门要根据本单位职能，针对本次事故中发生的行业性安全隐患问题，特别是文化、旅游行业要开展行业内连锁服务企业的安全管理、宣传教育；对本次事故中燃气及燃气锅炉使用、维护、维修保养中存在的各类事故隐患，各相关职能部门要进行隐患排查治理，加强相关安全生产宣传教育。