2021年10月10日13时10分左右，丰台区黄土岗119号在建工地，阔扬科技集团有限公司组织工人绑钢筋作业过程中，发生1起、死亡1人高处坠落生产安全事故。此事故造成直接经济损失约37万元人民币。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规，区政府成立由区应急局、区公安分局、区人力社保局、区总工会、区住建委、区规自分局、玉泉营街道办事处组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委监督指导。同时，委托北京慧通源检验检测技术有限公司对高处坠落的事故原因进行技术鉴定。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展调查工作，现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事发项目及相关单位基本情况

事发项目：黄土岗119号华盾雪花K座厂房改造工程项目，位于丰台区黄土岗马家楼119号，未取得建设工程规划许可证和建筑施工许可证，拟改建一栋主楼，地上九层，用于宾馆或公寓，工程总价1306万元，总建筑面积约1.2万平方米，于2020年11月开工，计划于2021年10月20日竣工。

产权单位：北京华盾雪花塑料集团有限责任公司，成立于1965年5月1日，法定代表人陈某某，统一社会信用代码91110000101124467H，住所为北京市西城区南线阁8号，经营范围为制造塑料薄膜、塑料注塑产品、塑料包装箱及容器；自有房产的物业管理等。

承租单位：北京隆晟华盾文化有限公司，成立于2013年11月29日，法定代表人屈某某，统一社会信用代码91110106085539514Q，住所为北京市丰台区黄土岗马家楼119号21号楼2层6号，经营范围为组织文化交流活动；会议服务；礼仪服务；投资管理；销售自行发开的商品房；出租商业用房；物业管理等。

发包单位：北京中富宏业科技有限公司，成立于2017年10月25日，法定代表人凌某某，统一社会信用代码91110106MA018BBF4P，住所为北京市丰台区右安路157号，经营范围为技术服务、技术开发、技术转让、技术咨询；数据处理；基础软件服务、应用软件服务等。

承包单位：阔扬科技集团有限公司，成立于2011年4月15日，法定代表人王某某，统一社会信用代码91110106573201598Y，住所为北京市丰台区富丰路4号1至2层2B01-201,经营范围为技术咨询、技术服务、技术开发、技术转让；建筑施工总承包叁级；专业承包；劳务服务；劳务分包；工程管理服务等，取得建筑施工企业安全生产许可证，具有建筑工程施工总承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；地基基础工程专业承包叁级；环保工程专业承包叁级；模板脚手架专业承包不分等级等资质。

（二）事发建筑物租赁情况

丰台区黄土岗马家楼119号，产权单位为北京华盾雪花塑料集团有限责任公司，曾取得国有土地使用证（丰国用（97）字第000507号）、建设工程规划许可证（99-规建字-0686）和建设工程开工证（京建开字〔99〕第1106号），土地用途为工业用地，建成1座高吹车间厂房，面积1406平方米，地上1层，高34.4米，最高处39.7米。

2013年11月29日，由北京华盾雪花塑料集团有限责任公司出租给北京隆晟华盾文化有限公司。2018年9月1日，由北京隆晟华盾文化有限公司出租给北京中富宏业科技有限公司，施工前一直闲置。

（三）“事故井”、“施工升降机”及当天作业情况

“事故井”位于事发建筑物楼层的中间，为事发建筑物的电梯预留井，长度约为5.5米，宽度约为5.5米，一层层高约为4.8米，二层以上每层层高约为3.58米。事故井的北侧临边中间位置安装了一部钢丝绳式施工升降机（门架升降机），设备生产厂家为天津宝亮建筑机械有限公司，型号为SMZ150。

发生事故时，房屋已建至8层，高度约为30米，阔扬科技集团有限公司组织作业人员在8层顶部从事绑钢筋作业活动。

（四）事发项目属地和行业情况

事发项目位于丰台区黄土岗119号，属地管理为玉泉营街道办事处，行业监管为区住建委。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年10月10日13时10分左右，位于丰台区黄土岗119号华盾雪花K座厂房改造工程，阔扬科技集团有限公司组织工人在8层顶部进行绑钢筋作业过程中，工人黄某某到停在8层房顶的物料提升机吊笼内取绑丝，从吊笼内坠落至地面一层（高约30米）受伤。

（二）应急救援情况

现场人员发现后，立即拨打120急救电话，经急救医生现场抢救后无效死亡。事故发生后，区领导和区公安分局、区应急局、区住建委、玉泉营街道办事处等单位相关人员第一时间赶到现场，协调、指导事故救援及善后处置工作。

（三）伤亡人员情况

事故造成1人死亡。姓名：黄某某，男，汉族，67岁，山东单县人，经北京盛唐司法鉴定所鉴定，符合高坠致创伤性休克死亡（京盛唐司鉴所〔2021〕病鉴第964号）。

三、事故原因及性质

事故调查组经过现场勘查，依法调取相关物证、书证资料，对相关人员进行调查询问，结合技术鉴定结论，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

安全设施有缺陷是事故发生的直接原因。

经查，依据《施工现场钢丝绳式施工升降机检验规程》DB11/807-2011对事发施工升降机进行检验，综合判定为：整机不合格。

吊笼侧面围护不到位；吊笼未设置内、外笼门，违反《施工现场钢丝绳式施工升降机检验规程》（DB11/807-2011）第3.8.2、3.8.3条规定。

吊笼停靠层临空一侧防护处未采用密目式安全立网或工具式栏板封闭；停层平台两侧边未设置挡脚板及未用密目式安全立网或工具式栏板封闭；停层平台口未设置楼层防护门；临空一侧防护栏杆未采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，未设置挡脚板；防护栏杆上杆高度小于1.2米；违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.1、4.1.4、4.1.5、4.2.1、4.3.1条规定。

（二）间接原因

1.阔扬科技集团有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，对施工现场安全管理未严格执行建筑业安全作业规程和标准，施工现场安全管理力量薄弱，未建立安全管理机构，项目经理生病休假后未及时配备，安全员林某是施工现场实际负责人。

2.北京中富宏业科技有限公司未按照《建筑施工许可管理办法》第二条的规定，办理建筑施工许可证，未对施工项目办理安全监管手续。

3.北京隆晟华盾文化有限公司，未督促落实承租单位对装修、改造等进行报备；未能有效制止出租场所改变原有房屋结构和消除安全隐患。

4.北京华盾雪花塑料集团有限责任公司作为产权方，未完全尽到产权人的管理责任。未有效督促承租单位落实租赁厂房的安全管理工作。

（三）事故性质

根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)阔扬科技集团有限公司施工现场实际负责人林某在安全设施有缺陷的情况下组织装修改造施工作业，对事故的发生负有责任，区公安分局依法对其刑事立案侦查。

（二）阔扬科技集团有限公司对施工项目安全管理不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未按照建筑业相关法规和标准要求组织施工，未建立安全生产管理机构。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款、第二十四条、第二十八条第一款规定，对事故的发生负有主要管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（京应急规文〔2021〕4号），拟对该单位处三十万元以上七十万以下的罚款。

（三）阔扬科技集团有限公司总经理王某某，疏于管理，督促、检查本单位安全生产工作不力，在项目实施过程中未及时消除安全生产责任制等管理制度落实不到位的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，对事故的发生负有领导责任。区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（京应急规文〔2021〕4号），拟对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

（四）北京隆晟华盾文化有限公司针对事故中暴露出的问题进行整改，并将整改情况书面反馈区应急管理局。

（五）北京华盾雪花塑料集团有限责任公司针对事故中暴露出的问题进行整改，并将整改情况书面反馈区应急管理局。

（六）区规自分局针对事故中暴露北京中富宏业科技有限公司改变原有房屋结构的问题，依法依规予以查处并将整改情况书面反馈区应急管理局。

（七）区住建委针对事故中暴露北京中富宏业科技有限公司未取得建筑施工许可证的问题，依法依规予以查处,并将整改情况书面反馈区应急管理局。

五、事故所暴露的安全生产隐患及预防措施

为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施：

（一）阔扬科技集团有限公司要举一反三，督促项目管理人员严格管理，加强人员安全教育培训和施工作业行业法规、标准的学习，制订安全生产事故应急预案，建立并落实隐患排查治理制度，发现事故隐患及时进行消除，切实提高施工现场安全管理能力和水平，确保施工安全。

（二）北京中富宏业科技有限公司要进一步健全完善并严格执行安全生产教育培训、安全生产检查等管理制度，建立本单位建设工程管理相关规章制度，杜绝违规发包、违规开展施工作业。

（三）北京隆晟华盾文化有限公司要加强对承租单位安全管理，督促承租单位对装修、改造等进行报备；发现承租单位违反安全生产相关法律法规行为要予以制止，并报告相关部门。

（四）北京华盾雪花塑料集团有限责任公司要落实企业主体责任，完善管理制度，进一步夯实企业安全生产各项基础工作，切实履行安全生产主体责任。

（五）区规自分局要认真履行行业领域的安全生产监督管理职责，依据《关于开展老旧厂房更新改造工作的意见》（京规自发〔2021〕139号），对应办未办理规划许可的厂房改造施工项目予以查处。

（六）区住建委要认真履行行业领域的安全生产监督管理职责，依据《关于开展老旧厂房更新改造工作的意见》（京规自发〔2021〕139号），对应办未办理施工许可证的施工项目予以查处。

（七）玉泉营街道办事处要认真履行安全生产属地管理职责，对辖区内在建施工项目进行全覆盖安全检查，及时督促生产经营单位消除安全隐患，对检查中发现应办未办施工许可证的施工项目，及时向区行业部门报告，杜绝此类事故再次发生。